四川省交通运输厅
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船员注册申请表

四川省交通运输厅 www.scjt.gov.cn 2014年09月26日 来源:查看原文 分享:
阅读次数:

 

船 员 注 册 申 请 表
 名
 
性 别
 
出生日期
 年 月 日
近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片
身份证
 码
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 籍
 
出生地
 
联系单位
 
持证人
 所
 
单位电话
 
联系人
 
联系电话
 
初次注册日期
 
文化程度
 
注册类别
□内河 □国内海船 □国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
□注册签发□正常换发 □损坏换发□遗失补办
原服务簿
印刷号
 
船员信息变更情况
□住所   □联系人   □联系电话
旧版服务簿
    
 
         
   
职 务
任 职 日 期
总吨
主机功率(千瓦)
船舶或
主机种类
航区
船舶
单位
 
 
   年 月 日
   年 月 日
 
 
 
 
 
 
 
   年 月 日
   年 月 日
 
 
 
 
 
 
 
   年 月 日
   年 月 日
 
 
 
 
 
 
 
   年 月 日
   年 月 日
 
 
 
 
 
培训考试情况
内河基本安全培训合格证印刷号
 
签发机关
 
发 证
日 期
 
熟悉和基本安全培训合格证印刷号
 
签发机关
 
发 证
日 期
 
船员专业外语合格证明编号
 
签发机关
 
发 证
日 期
 
申请人声明:
本人对以上填写内容的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的责任。
 
    申请人(个人):                    单位经办人:                 (盖章)
                                    年  月  日
 
以下内容由海事机构填写
 事 机 构 审 批 意 见
受理意见:
 
 
 
 
签字: 
                
审核意见:
 
 
 
 
签字: 
                
审批意见:
 
 
 
 
签字: 
                  
船员注册
 录
船员注册登记(档案)号码:
船员服务簿印刷号码:
制证日期:                      制证人:
校核日期:                      校核人:
附送材料:
1.有效身份证件及其复印件                                                  
2.《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》                              
3.两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片                                   
4.船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件                                 
5.申请注册国际航行船舶船员的,还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件 □
6.申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书(如需)                     
7.其它有关材料及其复印件(培训证明、遗失公告等)(如需)                  
8.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)                 
填表说明
1. 船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发(补办)均用此表。
2. 船员初次注册,“服务资历”栏可不填写。
3. 船员服务簿换发时,可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。
 注
 
 
相关附件>>  
· 船员注册申请表.doc