四川省交通运输厅
您当前所在位置:门户网站首页 > 办事服务 > 表格下载

内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表

四川省交通运输厅 www.scjt.gov.cn 2014年09月26日 来源:厅法规处 分享:
阅读次数:

 

附录9
内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表

姓名
 
性别
 
近期正面直边5厘米免冠白底彩色
 片
身份证号码
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
联系电话
 
文化程度
 
现持适任证书(如有)
类别职务
 
发证机构
 
特殊培训
申请项目
1000总吨以下油船 □              1000总吨及以上油船 □
1000总吨以下散装化学品船 □      1000总吨及以上散装化学品船 □
客船 □                           滚装船 □
高速船 □                         载运包装危险货物船舶 □
申请形式
1.考试发证 □        2.再有效换发 □          3.遗失/污损补发 □
最近五年水上资历
船名
职务
船舶总吨/主机功率
任解职日期(年、月)
累计时间
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
最近5年水上交通事故记录情况
 
提交材料清单
□ 申请人身份证明复印件               □ 船员培训证明(原件)
□ 船员服务簿复印件                   □ 其它
□ 申请人照片
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责,并愿意承担相应的责任。
 
申 请 人 :                 (个人签名或单位盖章)                

注:1、用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附纸。“□”内适用打√,不适用打×。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名,以单位名义申请必须盖单位公章。