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公路(水运)工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书个人延期申请表

四川省交通运输厅 www.scjt.gov.cn 2014年09月26日 来源:厅法规处 分享:
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附件5:
公路(水运)工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
个人延期申请表
   
 
性别
 
职务
 
  
身份证号码
 
企业名称
 
证书编号
交安 ( )
发证时间
 
3年承建的公路水运工程项目情况
项目名称
建设规模
建设单位名称
担任职务
起止时间
网上执业记录是否一致
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3年每年参加企业年度安全生产教育情况
培训机构
培训时间
主要内容
 
 
 
 
 
 
 
 
 
参加交通运输主管部门继续教育情况
 
本人近3年所参建的公路(水运)工程发生过 起(特别重大、重大、较大、一般)生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责,如有虚假,愿承担由此产生的一切后果。
 申请人(签名):                                          
企业审核意见
我企业         同志,本次所报材料均真实有效,同意该同志证书延期申请。如有虚假,本企业愿承担由此产生的一切法律后果。
企业负责人(签名):       (企业公章)        年 月 日
交通运输主管部门初审意见
合格(               不合格(      
不合格原因:
审核人:                (单位公章)          年 月  
上级交通运输主管部门终审意见
合格(               不合格(      
不合格原因:
审核人:               (单位公章)           年 月 日
注:提出延期申请前必须登陆管理系统核对信息。
如所参建工程未发生生产安全责任事故,请在事故调查栏的下划线处填写“零”。