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内河船舶船员适任证书申请表

四川省交通运输厅 www.scjt.gov.cn 2014年09月26日 来源:厅法规处 分享:
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内河船舶船员适任证书申请表
姓名
 
性别
 
出生日期
 
近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片
照  片
身份证号码
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
联系电话
 
文化程度
 
联系地址
 
注册机构
 
服务簿印刷号
 
驾驶类或轮机类毕业生填写
毕业院校
 
专业
 
毕业时间
 
学历
 
5年水上资历
船名
职务
船舶总吨/
主机功率
任解职日期(年、月)
累计时间(月)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
最近5年水上交通事故(海损或机损事故)记录
 
提交材料清单
□ 申请人身份证明复印件                    □ 船员适任培训证明(原件)
□ 船员服务簿复印件                        □ 船员适任考试成绩证明(原件)
□ 申请人体检证明(原件)                  □《适任证书》复印件
□ 申请人照片( 电子 纸质 )               □《适任证书》遗失声明
□ 其它
申请发证形式
□晋升签发  □航线延伸  □重新签发  □污损补发  □遗失补发  □取消限制(其它)
现持
适任证书
类别/职务资格:                 发证日期:            发证机构:
航区(线):
申请
适任证书
类别/职务资格:   
航区(线)
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责,没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况,并愿意承担相应的责任。
申 请 人 :               (个人签名或单位盖章)
    月    日                          
说明
1、用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名,以单位名义申请必须盖单位公章。
3、通过网上申报的,受理时间以收到纸质材料开始计算。
 
 
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· 内河船舶船员适任证书申请表.doc